¿Qué es la enfermedad por reflujo gastroesofágico ó ERGE?
Consiste en el retorno patólogico de contenido gástrico, generalmente ácido, hacia el esófago o, incluso, partes más proximales de tubo digestivo (faringe o boca).
Para evitar el reflujo del contenido del estómago hacia el esófago existen una serie de mecanismos de protección en la parte inferior del esófago. En todo caso, una cierta cantidad de reflujo de ácido gastroesofágico es normal.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) describe un reflujo prolongado o excesivo que puede provocar la ruptura de esta protección, causando síntomas molestos o inflamación del esófago (esofagitis). La enfermedad por reflujo gastroesofágico suele ser una afección crónica en la que se produce un reflujo del contenido gástrico (en particular, ácido, pepsina y , en ocasiones, incluso bilis) hacia el esófago, lo que provoca síntomas predominantes de acidez y regurgitación ácida. Pueden aparecer síntomas atípicos que afecten también a la orofaringe o al tracto respiratorio, como ronquera, tos, asma y erosiones dentales.
La bilis es especialmente cáustica y el reflujo del contenido duodenal es más problemático que el reflujo del contenido gástrico solo. Existe poca correlación entre la gravedad de los síntomas y los hallazgos en la endoscopia.
¿Cómo de común es la ERGE? (Epidemiología)
Se estima que la ERGE afecta al 10-30% de la población adulta en los países desarrollados. La prevalencia de la ERGE aumenta con la edad y es ligeramente más común entre las mujeres.
Existe un espectro de trastornos que van desde la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la más común, con endoscopia negativa, hasta el daño de la mucosa esofágica, que puede progresar a la formación de úlceras y estenosis, aunque solo alrededor del 8% tendrá esofagitis moderada o grave.
Causas de la ERGE
Los factores que predisponen al reflujo gastroesofágico patológico incluyen:
- Hernia de hiato.
- Comidas copiosas.
- Fumar, alcohol, grasas, chocolate, café.
- Antecedentes familiares.
- Estrés y ansiedad.
- Uso de ropa ajustada.
- Cirugía o intervenciones endoscópicas en casos de acalasia del cardias.
- Esclerosis sistémica.
- Aumento de la presión intra-abdominal.
- Fármacos, incluidos alfabloqueantes, anticolinérgicos, benzodiazepinas, betabloqueantes, bifosfonatos, bloqueadores de los canales de calcio, corticosteroides, antiinflamatorios no esteroideos, nitratos, teofilinas y antidepresivos tricíclicos.
La mayoría de estos factores predisponentes aumentan la presión intraabdominal y una comida rica retrasa el vaciamiento gástrico, pero los fármacos enumerados y el tabaquismo relajan el tono del esfínter cardíaco. Por otro lado, no existe una relación demostrada entre la infección por Helicobacter pylori y la ERGE.
Síntomas de la ERGE (presentación clínica)
- La pirosis o acidez es una sensación de ardor que sube desde el estómago o la parte inferior del pecho hacia el cuello y que se relaciona con las comidas, acostarse, agacharse y hacer esfuerzos. Se alivia con fármacos antiácidos.
- Molestia retroesternal, regurgitación de ácido o bilis.
- Salivación acuosa: salivación excesiva.
- Odinofagia (dolor al tragar) puede deberse a esofagitis grave o estenosis.
Otros síntomas atípicos:
- Se ha encontrado dolor en el pecho causado por ERGE y no de origen cardíaco causado en hasta el 50% de los pacientes con dolor en el pecho y angiografía coronaria normal. Por lo general, no hay relación con el ejercicio y esto ayuda a diferenciar la mayoría de los casos de dolor en el pecho inducido por reflujo de una angina verdadera.
- Los síntomas respiratorios incluyen ronquera crónica (síndrome de Cherry-Donner), tos crónica y síntomas asmáticos como sibilancia y falta de aire.
- La aspiración episódica o crónica puede causar neumonía, absceso pulmonar y fibrosis pulmonar intersticial. En el 6-10% de los pacientes con tos crónica, la ERGE es la causa subyacente.
- Reflujo laringofaríngeo: El reflujo laringofaríngeo es causado por el reflujo del contenido gástrico hacia la faringe o la laringe, lo que provoca síntomas de carraspeo, ronquera, dolor, sensación de globo, tos, producción excesiva de moco en la garganta y disfonía. Los trastornos funcionales de la laringe y la hipersensibilidad laríngea pueden presentarse como síntomas de reflujo laringofaríngeo con o sin enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Diagnóstico de la ERGE (pruebas complementarias)
El diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico es meramente clínico, y los síntomas referidos por un paciente son habitualmente suficientes para llegar al diagnóstico. Sin embargo, con frecuencia se podrán solicitarán algunas exploraciones para definir la causa concreta de la ERGE, o evaluar posibles complicaciones de la misma.
- La endoscopia es la prueba de elección para documentar la presencia de lesiones en la mucosa asociadas a la ERGE.
- Una analítica con hemograma completo y perfil férrico puede descartar anemia, en caso de erosiones mucosas graves.
- La monitorización del pH esofágico (o pH-metría) permite para documentar la presencia de episodios de reflujo de ácido en la luz de esófago, y evaluar si los síntomas coinciden con la acidez del esófago.
- La manometría esofágica puede ayudar a descartar trastornos de la motilidad esofágica, como acalasia e hipomotilidad esofágica grave. También debe realizarse si se está considerando la cirugía antirreflujo para resolver la ERGE causada por una alteración estructural, como una hernia de hiato.
- La impedancia esofágica y pH a través de una sonda nasal puede proporcionar información cuantitativa sobre la cantidad de líquido refluido, y ayudar a filiar reflujos biliares.
- En raras ocasiones, cuando no se puede realizar una endoscopia o no se tiene acceso a otras exploraciones, el estudio de deglución de con contraste de bario puede mostrar en unas secuencias radiográficas la presencia de reflujo durante la deglución, evidenciar la presencia de lesiones en la mucosa y documentar si existe hernia de hiato.
Hallazgos en la endoscopia: Clasificación endoscópica de la esofagitis
Distintos sistemas de clasificación han sido propuestos para describir los hallazgos en la endoscopia.
El sistema de clasificación de Savary-Miller ha sido empleado durante mucho tiempo, y aunque actualmente se emplea mejor, todavía es empleado por muchos médicos:
- Grado 1: erosiones únicas o múltiples en un único pliegue. Las erosiones pueden ser exudativas o eritematosas.
- Grado 2: erosiones múltiples que afectan a múltiples pliegues. Las erosiones pueden ser confluentes.
- Grado 3: erosiones circunferenciales múltiples.
- Grado 4: úlcera, estenosis o acortamiento esofágico.
- Grado 5: epitelio de Barrett. Metaplasia columnar en forma de extensiones circulares o no circulares (islas o lenguas).
La clasificación de Los Ángeles es más reciente y más objetiva:
- Grado A: una o más rupturas de la mucosa de no más de 5 mm, ninguna de las cuales se extiende entre las partes superiores de los pliegues mucosos.
- Grado B: una o más rupturas de la mucosa de más de 5 mm de longitud, ninguna de las cuales se extiende entre las partes superiores de dos pliegues mucosos.
- Grado C: rupturas de la mucosa que se extienden entre las partes superiores de dos o más pliegues mucosos pero que afectan <75% de la circunferencia de la mucosa.
- Grado D: rupturas de la mucosa que afectan ≥75% de la circunferencia de la mucosa.
Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
La ERGE es una patología crónica, que persiste a lo largo de los años en muchos pacientes, y suele requerir tratamiento de mantenimiento. Por tanto, su abordaje combina medidas higiénico-dietéticas orientadas a reducir los factores predisponentes con fármacos que reducen la acidez gástrica.
1. Cambios en los estilos de vida
Las pruebas que respaldan la eficacia de dar consejos sobre el estilo de vida a las personas con ERGE son escasas, pero aun así deberían recomendarse las siguientes medidas:
- Reducir el peso.
- Dejar de fumar.
- Reducir el consumo de alcohol.
- Elevar la cabecera de la cama por la noche.
- Hacer comidas con cantidades pequeñas y regulares.
- Evitar las bebidas calientes, el alcohol y comer durante las tres horas antes de acostarse.
- Evitar en lo posible los fármacos que afectan la motilidad esofágica (nitratos, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos) o dañan la mucosa (AINE, sales de potasio, alendronato).
2. Tratamiento farmacológico
Los pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico pero sin síntomas de alarma (disfagia, pérdida de peso. Anemia) deberían recibir tratamiento inicial con inhibidores de la bomba de protones (IBP) a dosis completas durante un mes.
En casos de dispepsia no investigada, también se puede proporcionar terapia de erradicación para H. pylori si la infección es evidente (con resultados positivos en serología o en las pruebas del aliento con urea). Cuando se conoce la presencia de ERGE (es decir, después de una gastroscopia), no se recomienda la erradicación del H. pylori de manera empírica.
Si tras suspender el tratamiento los síntomas vuelven, podría requerirse una supresión ácida a largo plazo. La estrategia de reducción gradual a la dosis más baja de IBP que proporcione un alivio eficaz de los síntomas es más rentable que el enfoque de aumento gradual. Por tanto, se comienza el tratamiento con de supresión ácida con una dosis curativa durante uno o dos meses. Luego, una vez que los síntomas hayan mejorado, se reduce gradualmente la dosis a aquella más bajo que proporcione un control eficaz de los síntomas. Todos los pacientes deben tener un plan de tratamiento y se les debe informar si pueden suspenderlo si no tienen síntomas.
3. Derivación para endoscopia
Puede resultar adecuado derivar a algunos pacientes con una respuesta inadecuada a la terapia o nuevos síntomas emergentes a realizarse una endoscopia alta.
- 3.1. Si se realiza una endoscopia y hay hallazgos de esofagitis péptica, se debe prescribir una dosis curativa de IBP durante dos meses. En estos pacientes, los síntomas suelen recaer cuando se retira el tratamiento y suele ser necesario un tratamiento de mantenimiento con IBP.
- 3.2. Tras la endoscopia podrían no encontrarse erosiones en la mucosa del esófago, lo cual no significa que el paciente no presente una ERGE como causa de sus síntomas. En estos casos, la monitorización del pH esofágico (o pH-metría) permitirá demostrar la presencia de un reflujo patológico de ácido en el esófago. Esta variedad de ERGE, llamada No Erosiva, requiere también tratamiento con IBP, y el control completo de los síntomas puede requerir con frecuencia dosis más altas que la ERGE Erosiva
4. Cirugía anti-reflujo gastroesofágico
La mayoría de los pacientes con síntomas de reflujo son tratados eficazmente con intervenciones sobre los estilos de vida y con medicación. Sin embargo, una pequeña proporción de pacientes podría requerir una intervención quirúrgica para el control eficaz de sus síntomas. La funduplicatura laparoscópica es una intervención estándar para la ERGE, sin bien en los últimos años se están desarrollando alternativas y dispositivos que podrían cambiar en el futuro el abordaje de esta enfermedad.
