¿QUÉ TRATAMIENTOS EXISTEN PARA LA EoE?
Actualmente, las guías para el tratamiento de la EoE recomiendan emplear corticosteroides tópicos deglutidos, inhibidores de la bomba de protones (IBP), o intervenciones dietéticas como opciones iniciales para inducir y mantener la remisión de la enfermedad a largo plazo. Generalmente estas terapias no se combinan entre sí, pues en caso de que una terapia no sea eficaz, sencillamente se intercambia por otra alternativa.
Las dietas de eliminación empírica son estrategias eficaces y altamente reproducible para inducir la remisión de la EoE y permitir la identificación de alimentos específicos que desencadenan la enfermedad en cada paciente. La dieta es un tratamiento atractivo que prescinde del uso de fármacos, y aborda de manera directa la causa de la enfermedad. Sin embargo, los alimentos que causan la EoE suelen ser muy comunes y formar parte de las dietas convencionales, y además la adherencia a la dieta debe ser estricta y mantenida a lo largo del tiempo.
Diferentes formulaciones de corticosteroides tópicos diseñadas originalmente para el tratamiento del asma son subóptimos para el tratamiento de EoE, y en su lugar existen nuevas fórmulas viscosas o comprimidos bucodispersables efervescentes, que están diseñadas para recubrir la mucosa esofágica proporcionando una mayor eficacia a dosis reducidas.
Los efectos antiinflamatorios de los IBP en la EoE son independientes de su capacidad para inhibir la secreción ácida gástrica. Los IBP son la terapia de primera línea más frecuentemente recetada para la EoE debido a su accesibilidad, bajo costo y perfil de seguridad. Las dosis dobles de IBP solo inducen la remisión en la mitad de los pacientes con EoE, independientemente del fármaco utilizado o la edad de los pacientes.
TRATAMIENTO DIETÉTICO
Fue la primera modalidad de tratamiento ensayada para la esta enfermedad, inicialmente en niños, y posteriormente en adultos. Se han empleado 3 abordajes diferentes para tratar la EoE con dietas: La alimentación exclusiva con una fórmula artificial elemental, la restricción de alimentos orientada por los resultados de pruebas de alergia, y la dieta de eliminación empírica de los alimentos más probablemente implicados en el origen de la EoE. Los resultados de cada una de estas opciones han sido muy diferentes, y sus aplicaciones en la práctica clínica son igualmente muy distintas.
1. Dieta elemental exclusiva
La EoE se identificó como una forma particular de alergia a alimentos poco después de su reconocimiento. En 1995 se publicó un estudio sobre un grupo de niños con síntomas esofágicos y eosinofilia en las biopsias del esófago que se habían atribuido erróneamente a reflujo gastroesofágico refractario, pero que resultó refractaria todo tratamiento. Tras alimentar con una fórmula elemental, a base de aminoácidos y carentes de toda capacidad alérgica a estos niños por un periodo mínimo de 6 semanas, los síntomas y las biopsias mejoraron en todos los casos. Al regresar a una dieta normal, la enfermedad volvió a aparecer.
Esta investigación demostró por primera vez alergia alimentaria como la causa subyacente de la EoE y proporcionó pruebas sobre la eficacia de una intervención dietética para tratar a estos pacientes. Estudios posteriores confirmaron esta observación, que resulta eficaz en más del 90% de los pacientes de cualquier edad. Sin embargo, y pese a ser una terapia tan efectiva, los múltiples inconvenientes de evitar todo tipo de alimentos que no sean la fórmula artificial rápidamente demostró ser un tratamiento con muchos inconvenientes en la práctica clínica. Para empezar, las fórmulas elementales (especialmente las más antiguas) tienen muy mal sabor, y los pacientes son reacios a tomarlas. En algunos casos se requiere usar sonda nasogástrica para asegurar un consumo adecuado de calorías. La alimentación dietética también tiene efectos psicológicos significativos y supone dificultades sociales, así como disminución de la calidad de vida de los pacientes. Una barrera adicional para su uso es su alto coste, que no está financiado para todos los pacientes. En todo caso, resulta impensable de que una persona joven se alimente exclusivamente de este modo a lo largo del tiempo. La única aplicación realista de las dietas elementales exclusivas en la práctica clínica sería servir como terapia puente para bebés altamente refractarios y niños pequeños mientras esperan el empleo de nuevos medicamentos en investigación.
2. Dietas dirigidas por resultados de pruebas de alergia
Las múltiples dificultades para emplear las fórmulas elementos elementales como una opción factible para los pacientes llevaron a la búsqueda de nuevas alternativas. Evitar todos los alimentos que dieron un resultado positivo en pruebas de alergia, incluyendo análisis de inmunoglobulina (Ig) E en suero, pruebas de punción cutánea (también conocidas como pruebas de prick), o pruebas de parche atópico fue el siguiente enfoque dietético. A pesar de algunos resultados iniciales esperanzadores (pero sesgados por la inclusión de pacientes manejados con dietas elementales) un análisis conjunto de la literatura que combinó los resultados de todos los estudios disponibles que usaron el anterior enfoque proporcionó una estimación de la eficacia en lograr una remisión de menos del 50%. La eficacia global fue incluso menor en los estudios realizados en adultos (32,2%) que en los realizados en niños (47,9%). Hubo una amplia heterogeneidad también entre los diferentes estudios, lo que indica una reproducibilidad poco probable entre diferentes individuos. A pesar de la variedad de métodos para evaluar la reacción alérgica a los alimentos utilizados en los diferentes estudios, ninguno en particular demostró ser superior. La principal crítica a estos estudios es que los alimentos desencadenantes no fueron identificados por la reaparición de la inflamación eosinofílica en el esófago (confirmación irrefutable al consistir en una prueba de provocación) sino por la aparición de posibles síntomas informada después de la reintroducción individual de alimentos.
Diferentes investigaciones posteriores han documentado que la EoE no tiene su causa en una reacción mediada por IgE, por lo que las pruebas que sirven para detectar esta reacción no resultan fiables en esta enfermedad. Se ha demostrado que las pruebas de alergia en la piel tienen una precisión muy baja para detectar leche, trigo, y huevo (los alimentos más comunes implicados en la activación de la EoE), totalmente insuficiente para orientar la práctica clínica. Combinar los resultados de varias pruebas de alergia no producen ventajas adicionales.
La baja reproducibilidad de algunos resultados iniciales estudios condujo en 2016 a la Academia Europea de Alergia, Asma e Inmunología para afirmar que en la EoE no se implica una alergia alimentaria mediada por IgE, y por tanto, las dietas de eliminación basadas exclusivamente en resultados de una sensibulización por IgE no pueden mejorar la EoE en un número significativo de pacientes. Por este motivo, no está indicado realizar estos estudios a un paciente con EoE para tratar de identificar las causas de su enfermedad.
Las pruebas de alergia, sin embargo, si son tremendamente útiles cuando se emplean el estudio de otras formas de alergia, como el asma bronquial, la rinoconjuntivitis alérgica o las alergias alimentarias de tipo inmediato.
3. Dietas de eliminación empírica de alimentos
Los abordajes dietéticos empíricos en la EoE consisten en eliminar de la dieta de los pacientes aquellos alimentos más comúnmente asociado con la alergia alimentaria, independientemente de los resultados de las pruebas de alergia.
3.1. Dieta de eliminación de 6 alimentos
Este tipo de estrategia fue evaluada por primera vez en 2006 en un estudio realizado sobre niños con EoE de Chicago. En ellos, se eliminaron simultáneamente de su dieta los seis alimentos más comúnmente relacionados con la alergia alimentaria: leche, trigo, huevo, soja, frutos secos, pescados y mariscos, durante un período de 6 semanas. Tres de cada cuatro pacientes lograron la remisión histológica de su enfermedad. Una vez que se logró tener el esófago normal y las biopsias sin inflamación por eosinófilos, la identificación de los factores desencadenantes específicos se hizo por reintroducción secuencial de alimentos y endoscopia con biopsia después de un tiempo de tomar regularmente cada alimento. Estudios posteriores que siguieron esta estrategia demostraron que la llamada diete de eliminación de seis alimentos proporcionaba resultados muy homogéneos y reproducibles en pacientes con EoE de todas las edades, al permitir que el 70% de ellos lograran la remisión histológica.
Cabe señalar que la dieta de eliminación de 6 alimentos era solo un medio de lograr la normalización de la mucosa, como punto de referencia a partir del cual identificar el alimento o alimentos que desencadenan y mantienen la enfermedad en cada paciente individual. Por lo tanto, los pacientes que lograron la remisión después de cualquier enfoque dietético debían proceder a una secuencia de reintroducción de alimentos individuales, con endoscopias repetidas y biopsias, que permitieran una clara identificación de la causa alimentaria de la EoE en cada caso particular. Esta prueba de provocación alimentaria garantizará que solo los alimentos que causan EoE se evitan mientras se permite al paciente consumir normalmente aquellos con los que la enfermedad no reaparece, lo que facilita la adherencia a largo plazo al tratamiento dietético.
De todos modos, la dieta de eliminación de 6 alimentos ya puede considerarse un enfoque obsoleto, a pesar de haber sido el más utilizado. En su lugar, han aparecido dietas mucho más sencillas y menos restrictivas. Sin embargo, la dieta de eliminación de 6 alimentos ha sido fundamental para descubrir la frecuencia con la que cada alimento desencadena la EoE.
Varios estudios han llevado a identificar a la leche como el principal alimento desencadenante de la EoE en pacientes de todas las edades, seguido de los cereales con gluten, los huevos, y la soja (en Estados Unidos) o las legumbres en general (en estudios en España), mientras que el papel de los frutos secos y los pescados y mariscos es mínimo.
3.2. Dieta de eliminación de 4 alimentos
El siguiente enfoque dietético consistió en una dieta de eliminación de cuatro alimentos (4-FED), en la que leche, trigo o cereales que contengan gluten, huevos, y legumbres o soja se eliminaron temporalmente de la dieta de los pacientes. El primer estudio prospectiva multicéntrico sobre esta dieta, realizado en España en pacientes adultos, proporcionó evidencia de que un solo alimento estuvo involucrado en causar la EoE en la mitad de los pacientes, con el resto teniendo dos alimentos independientes como desencadenantes de su enfermedad. Más tarde, se evaluó una dieta de eliminación de 4 alimentos en niños en los Estados Unidos, y se volvió a demostrar que la leche era el principal alimento implicado e.3 la EoE, seguida del gluten. En general, este enfoque proporcionó un 60% de efectividad en términos de inducir la remisión clínico-histológica de la EoE.
3.3. Dieta de eliminación empírica de 2 alimentos
Durante la siguiente etapa, la estrategia consistió en restringir solo la leche y los cereales que contienen gluten, mientras que los huevos y las legumbres permanecieron siendo consumidas con regularidad, dando lugar así a la dieta de eliminación de dos alimentos. Este enfoque fue evaluado en un estudio multicéntrico español que involucró a 130 pacientes adultos y pediátricos. Se empleó para este estudio un enfoque de tratamiento dietético progresivo.
En total, un 43% de los pacientes con EoE tratados con una dieta de eliminación de 2 alimentos alcanzaron la remisión sintomática e histológica. A los que no respondieron se les ofreció una dieta de 4 alimentos, que proporcionó una eficacia combinada general del 60%. Se reservó la dieta de 6 alimentos como rescate final para los no respondedores a las dietas anteriores, y entre ellos, proporción una eficacia general del 80%. No se observaron diferencias en términos de eficacia entre niños y adultos.
En comparación con comenzar el tratamiento con una dieta de 2 alimentos, en vez de una de 6 alimentos, permitía reducir en un 20% el número de endoscopias necesarias para el estudio de un paciente.
También permitió para identificar precozmente a aquellos pacientes con sólo uno o dos alimentos causantes de su EoE, que además fueron los mejores candidatos para el mantenimiento a largo plazo con la dieta. Un 90% de los pacientes que exclusivamente respondió al último rescate con dieta de 6 alimentos tenían al menos tres diferentes alimentos que de manera independiente originaban su EoE. En estos casos sería muy difícil seguir esta dieta restrictiva en el a largo plazo. De hecho, escalar a una dieta se 6 alimentos fue descartada como una buena opción para la mayoría de los pacientes que no respondió a una dieta de 4 alimentos.
3.4. Dieta sin leche
La próxima etapa obvia en la terapia dietética empírica para EoE fue eliminar un único alimento, es decir, una dieta sin leche. La mayoría de las investigaciones sobre este enfoque ha sobrestimado la verdadera eficacia de esta intervención, ya sea por la inclusión sesgada de los pacientes con una reacción a la leche previa mediada por IgE, que fue superó espontáneamente o después de inmunoterapia oral, o por el reclutamiento de pacientes tratados concomitantemente con inhibidores de la bomba de protones (IBP), un tipo de fármaco que produce efectos antiinflamatorios en la mitad de los pacientes con EEo.
Las cifras más precisas para la eficacia de una dieta sin leche en la EoE son probablemente alrededor del 40%, como se demostró recientemente por un ensayo controlado aleatorizado.
3.5. Eficacia del tratamiento con dieta para la EoE a largo plazo
La eficacia de la terapia dietética a largo plazo para la EoE sigue siendo en gran parte desconocido, ya que sólo ha sido evaluada parcialmente en un pequeño número de series de pacientes. Además, según a los estudios realizados en Estados Unidos y Australia, los resultados han sido bastante decepcionantes debido a que sólo el 50% de los pacientes se adhieren a la dieta más allá de 1 a 2 años después de finalizar el protocolo de reintroducción de alimentos; esta proporción alcanzó el 88% en investigaciones realizadas en España.
Como la terapia dietética mantiene su eficacia entre los pacientes adherentes, es importante identificar los factores complejos que influyen en la adherencia a largo plazo, de manera que podamos identificar a los mejores candidatos. Las barreras para la correcta adherencia al tratamiento dietético incluyen la percepción del paciente sobre la eficacia de la dieta, la limitación que pueda imponer sobre las relaciones sociales y la ansiedad que pueda producir en cada paciente.
Maximizar los beneficios de la terapia dietética para la EoE en el corto y largo plazo requerirá, además de elegir el enfoque dietético apropiado, una cuidadosa selección de candidatos apropiados, prestando atención a la edad, estilo de vida y etapa de la vida, motivación y disposición para someterse a repetidas endoscopias, recursos financieros y educativos.
La terapia dietética debe estar centrada en el paciente y todas las alternativas de tratamiento deben ser discutidas con los pacientes y/o la familia antes de tomar una decisión. Debe seleccionarse entonces el enfoque de dieta empírica más apropiado proporcionar apoyo al paciente para garantizar la ingesta de nutrientes y asegurar que se evite la contaminación cruzada.
TRATAMIENTO CON INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en el manejo de la EoE ha sido uno de los mayores avances en la corta vida de esta enfermedad. En el transcurso de solo una década, estos medicamentos que se desarrollaron inicialmente para inhibir la secreción de ácido gástrico, han evolucionado desde ser un instrumento para descartar enfermedad por reflujo gastroesofágico, al factor definitorio de la “eosinofilia esofágica respondedora a IBP” (una enfermedad provisional ahora reconocida como verdadera EoE) y, finalmente, constituir un tratamiento antiinflamatorio para EoE.
Más allá de sus propiedades antisecretoras, los IBP producen efectos anti-inflamatorios a nivel molecular del esófago similares a los que ejercen los corticoides tópicos. Estos medicamentos también restauran la integridad de la mucosa esofágica dañada entre los pacientes que responden al tratamiento, y revierten los cambios de expresión génica en la mucosa del esófago. Los IBP también revierten la remodelación fibrosa en pacientes con EoE, restaurando el aspecto de la endoscopia y la distensibilidad del esófago. Todos estos efectos de los IBP en la EoE son, en principio, independientes de la inhibición de la secreción de ácido gástrico, y añaden a las propiedades antioxidantes anteriormente descritas para los IBP sus efectos directos sobre las células inflamatorias y epiteliales que podrían prevenir la inflamación.
La efectividad de la terapia con IBP para inducir la remisión de los síntomas y la remisión histológica de la EoE ha sido demostrado en múltiples estudios observaciones, en su mayoría basados en series de casos, involucrando a pacientes de todas las edades.
En 2016, los 33 estudios disponibles en ese momento fueron resumidos en una revisión sistemática con meta-análisis que mostró que los IBP administrados en dosis dobles condujeron a remisión (definida como <15 eosinófilos por campo de gran aumento) en el 50% de los pacientes, y mejoría sintomática en el 61%. Estos efectos fueron independientes de la edad del paciente, del tipo de estudio o del tipo de IBP evaluado.
Además, la efectividad de los IBP para inducir la remisión de la EoE fue independiente de la presencia de exposición patológica del esófago al ácido, demostrada mediante pHmetría esofágica.
Datos más recientes proporcionaron pruebas sobre la eficacia de los IBP en el mantenimiento de la remisión. En niños, una serie prospectiva mostró que el 78% de ellos permaneció en remisión después de 1 año con la mitad de la dosis utilizada para lograr la inducción. En adultos, los IBP a la mitad la dosis inicial mantuvo la remisión clínica e histológica en al menos el 75% de los pacientes después de al menos 1 año de seguimiento. En particular, en la mayoría de los pacientes que presentaron recaída de su enfermedad tras reducir la dosis, la escalada de las misma hasta las iniciales recuperó la remisión, demostrando así que los PPI son un tratamiento de primera línea para inducir y mantener la remisión en el 50% de los pacientes con EoE.
En el presente, no hay problemas de seguridad informados para los IBP en la EoE; de hecho, estudios de seguridad a largo plazo en adultos que han usado IBP en dosis estándar empleada entre 5 y 12 años no han mostrado efectos secundarios. Aún no se han proporcionado datos definitivos de la seguridad de los IBP en niños a largo plazo.
Las dosis recomendadas de IBP para inducir la remisión de la EoE en adultos son omeprazol 20 mg dos veces al día (o 40 mg al día) o dosis equivalentes de otros principios activos.
En niños, la dosis diaria de omeprazol para inducir la remisión de la EoE es de 1–2 mg/kg de peso, o equivalentes de otros principios activos, generalmente repartidas en dos tomas.
Para la inducción de la remisión en la EoE se recomienda su uso durante al menos 8 semanas, y la eficacia deben evaluarse con la ayuda de una endoscopia con biopsias. El empleo de esta medicación durante 12 semanas permite aumentar su eficacia.
En los pacientes con EoE que consiguen la remisión de la enfermedad con IBP, estos fármacos se pueden utilizar también para mantener la remisión de la enfermedad a largo plazo. La interrupción del tratamiento lleva a recaída de los síntomas y/o inflamación histológica. Por tanto, la estrategia de tratamiento a largo plazo es utilizar la dosis mínima efectiva para mantener la remisión, por lo general dosis estándar de IBP.
Encuestas realizadas en diferentes entornos clínicos han mostraron que los IBP fueran el tratamiento inicial prescrito con más frecuencia para tratar pacientes con EoE de todas las edades.
TRATAMIENTO CON CORTICOIDES TÓPICOS EN LA EoE
Poco después de la descripción de EoE, los corticosteroides con biodisponibilidad reducida (beclometasona y budesonida), ingeridos en lugar de inhalados, demostraron por primera vez ser tan efectivos como corticoides sistémicos en la inducción de la remisión clínica e histológica de la enfermedad en una pequeña serie de cuatro niños. Posteriormente, propionato de fluticasona también ofreció pruebas de efectividad en el tratamiento EoE, y furoato de mometasona ha sido recientemente agregado a la lista de medicamentos con beneficio potencial en esta enfermedad.
Un ensayo clínico aleatorizado comparó los corticosteroides tópicos deglutido con prednisona oral: tras 4 semanas de tratamiento, ambas opciones demostraron tener la misma eficacia en la inducción de la remisión clínica e histológica de la EoE. Los corticosteroides sistémicos no presentaron ventajas en cuanto a resolución de la sintomatología, tasas de recaída o tiempo hasta la recaída, pero tuvo efectos adversos significativamente más graves. Por lo tanto, generalmente no se recomiendan los esteroides sistémicos para tratar la EoE, y han sido reemplazados por corticosteroides tópicos.
Los corticoides de efecto tópico aplicados sobre el esófago pueden ser considerados el tipo de fármacos mejor estudiada en EoE. La superioridad de propionato de fluticasona sobre placebo para inducir la remisión clínica e histológica de la EEo, y de cualquier otra formulación de corticoide tópico, ha sido corroborada en numerosas revisiones sistemáticas y meta-análisis. A pesar de ligeras diferencias en la definición de remisión histológica o sintomática, tanto budesonida como propionato de fluticasona han demostrado ser significativamente superior al placebo para reducir la inflamación por eosinófilos en el esófago por debajo del umbral de diagnóstico de 15 células/campo de gran aumento, en lograr una remisión histológica completa (<6 eosinófilos/campo de gran aumento) y para restaurar una apariencia endoscópica normal en la EoE.
Los diferentes métodos de administración de fármacos utilizados para depositar corticoides tópicos dentro de la luz esofágica explican las diferencias en la eficacia de fluticasona y budesonida. Ambos fármacos muestran potencias comparables, pero se usaron en diferentes vehículos para ser depositados en la superficie del interior del esófago: La fluticasona se ha administrada principalmente a través de inhaladores, gotas nasales o soluciones acuosas para nebulizador, los pacientes deben tragar el medicamento para cubrir la mucosa esofágica con él. Por su parte, la budesonida se ha aplicado principalmente con soluciones viscosas y más recientemente con comprimidos bucodispersables. Esta diferencia esencial se demostró claramente en un ensayo que comparó dos formulaciones de budesonida (oral viscosa y nebulizada) administrada a las mismas dosis durante los mismos períodos, y mostró que la budesonida viscosa oral proporcionó un mayor nivel de cobertura esofágica debido a un mayor tiempo de contacto entre la mucosa y el medicamento, y esto resultó en una mayor reducción del recuentos de eosinófilos esofágicos y normalización del aspecto de la endoscopia.
La administración efectiva de un tratamiento tópico en la EoE plantea un desafío debido a la características anatómicas y funcionales del esófago: además de su estructura tubular con un orificio de salida distal hacia el estómago, su posición vertical favorece el efecto de la gravedad. Los movimientos peristálticos conducirán rápidamente cualquier contenido depositado dentro del esófago a la cavidad gástrica. La comida y la bebida también contribuyen al arrastre del contenido de la luz en el estómago, y en caso de ayuno, la secreción de saliva contribuye al lavado continuo del interior del órgano. Las soluciones viscosas de corticosteroides, especialmente aquellas que contienen budesonida, pero también fluticasona o mometasona, han mejorado la administración de corticoides tópicos en el esófago en la EoE. Los comprimidos bucodispersables efervescentes que utilizan la saliva para transportar y adherir el fármaco a la superficie interior esofágica representan la última innovación.
Una formulación de budesonida en comprimido bucodispersable, aprobado para su uso en múltiples países europeos, proporciona una eficacia de casi 100% en términos de lograr la remisión histológica tras 2 a 6 semanas de tratamiento.
Los mismos medicamentos eficaces para lograr la remisión de los síntomas y la normalización de la histología esofágica, pueden emplearse también para mantener la enfermedad bajo control a largo plazo. Para ello, pueden emplearse a las mismas dosis o bien a la mitad de la dosis efectiva en la inducción de la remisión.
También disponemos de una formulación en comprimido de fluticasona que se disuelve en la boca; administrado durante 8 a 12 semanas ha demostrado ser capaz de logran la remisión de la enfermedad y de mantenerla a largo plazo.
Seguridad de los corticoides tópicos en la EoE
Los corticoides tópicos parecen tener un perfil de seguridad favorable cuando se usan para tratar la EoE, sin efectos secundarios graves a corto plazo (principalmente limitado infecciones por Cándida en la orofaringe o esofágicas). Esta complicación se ha descrito en hasta el 16% de los pacientes de todas las edades independientemente de tomar fórmulas viscosas, comprimidos bucodispersables o dosificaciones en aerosol dosis, pero los pacientes generalmente estaban asintomáticos y se diagnosticaron incidentalmente en endoscopias realizadas durante la evaluación de la eficacia del tratamiento. La candidiasis en la EoE responde fácilmente a la terapia específica, y no se necesidad suspender el corticoide.
La tasa de candidiasis no aumenta cuando se prolonga el uso de corticoides tópicos o se emplean éstos a largo plazo. Los corticoides tópicos no parecen presentar el potencial de suprimir la secreción de cortisol, aunque este tema ha preocupado a los médicos en el caso del tratamiento de niños, especialmente cuando necesitan dosis altas de corticoides para su EoE, o los combinan como otros corticoides para el tratamiento de otras formas de alergia.
DILATACIÓN ENDOSCÓPICA
La inflamación eosinofílica no tratada de la EoE con una larga evolución puede progresar hacia el desarrollo de estenosis del esófago, que constituyen una de las complicaciones más graves de esta enfermedad. Como estrechamiento esofágico es frecuentemente infra-detectado durante la endoscopia en comparación con el estudio radiológico con contraste de bario (esofagograma) la prevalencia de estenosis en la EoE está subestimada.
Los determinantes para producir un esófago con calibre estrecho, estenosis o anillos esofágicos comprenden la edad del paciente y el diagnóstico tardío: Por cada 10 años de aumento en la edad de los pacientes, las probabilidades de tener un fenotipo de EoE fibroestenótico en el momento del diagnóstico se duplican. La asociación entre un retraso en el diagnóstico con la formación de estenosis ha se ha demostrado de forma independiente en cohortes de adultos de Suiza y de los Estados Unidos: la prevalencia de las características fibróticas de la EoE, basada en endoscopia, aumentó del 46,5% al 87,5% cuando el retraso en el diagnóstico, respectivamente, fue 0-2 años o más de 20 años desde el comiendo de los síntomas. El diámetro esofágico (determinado como el calibre de una bugía de dilatación esofágica que produce moderada resistencia durante la dilatación) fue <10 mm en pacientes con 15 años de retraso diagnóstico, pero ⩾17 mm cuando este retraso era de solo 5 años.
Las estenosis se encuentran con menos frecuencia en los pacientes pediátricos con EoE, muy probablemente debido a la progresión limitada de la enfermedad en ellos. Además, el estrechamiento esofágico en los niños implica más comúnmente un componente inflamatorio que responde bien al tratamiento médico antiinflamatorio; por lo tanto, la dilatación esofágica generalmente se reserva para casos seleccionados.
La dilatación esofágica con balón hidroneumático introducido a través del canal de trabajo del endoscopio o bien con bujías tipo Maloney o Savary, ha sido empleado como una opción de tratamiento para pacientes con EoE desde los primeros casos documentados; se usa de manera similar en estenosis rígidos o fibrosas que surgen como complicación de otras enfermedades esofágicas.
La dilatación esofágica proporcionada mejora inmediata de la disfagia en el 95% de los pacientes después del procedimiento. No hay diferencias en la eficacia de la dilatación en función del dispositivo de dilatación empleado. Como las dilataciones endoscópicas del esófago no tienen efecto alguno sobre la inflamación del esófago, la mejoría sintomática sólo puede atribuirse al aumento inducido en el calibre esofágico. El calibre esofágico objetivo tras el procedimiento en adolescentes y adultos se ha informado que es de al menos 16 mm, una medida que alivia la disfagia y evita la impactación de comida. Este diámetro objetivo puede ser logrado en una sesión o después de la dilatación gradual en varias sesiones, dependiendo del calibre esofágico inicial y el efecto observado durante la dilatación.
No se han comunicado problemas importantes de seguridad con la dilatación esofágica, ya que las complicaciones fueron raras, y similares a los descritos en las estenosis esofágicas benignas de otra causa. Los riesgo de la dilatación incluyen perforaciones en el 0,38% de los casos, sangrado en el 0.05% y hospitalización en 0,67%. La dilatación también es segura entre los pacientes pediátricos con EoE.
EL objetivo de la dilatación es producir un desgarro mucoso que amplíe el calibre esofágico, lo que se considera como indicativo de dilatación endoscópica adecuada y demostración de que la estenosis del esófago ha sido resuelta. La aparición de un desgarro de la mucosa debe poner fin a una sesión de endoscopia dilatación, ya que ir más lejos podría aumentar el riesgo de perforación esofágica.
Agregar un fármaco eficaz o una dieta con efecto anti-inflamatorio ha demostrado que reduce significativamente la necesidad de nuevas sesiones de dilatación, y permite aumentar el calibre esofágico sin necesidad de más intervenciones de dilatación.
De manera general la dilatación esofágica debe considerarse en tres escenarios clínicos: (a) en pacientes con EoE fibroestenosante en el momento de diagnóstico, (b) en pacientes que tienen síntomas de EoE (disfagia/impacción de alimentos) y estenosis esofágica persistente después de que otras medidas hayan fallado, y (c) en caso de disfagia persistente en presencia de remisión endoscópica e histológica con terapia médica o dietética.
UNA MIRADA AL FUTURO: NUEVAS TERAPIAS PARA LA EoE EN INVESTIGACIÓN
En la actualidad, la EoE representa un área de investigación intensa, y una variedad de nuevas terapias avanzadas, algunas de ellas importados del asma bronquial y la dermatitis atópica, están siendo investigadas. Ensayos clínicos avanzados están evaluando la efectividad de anticuerpos monoclonales dirigido frente a IL-13 (cendakimab), IL-4 (dupilumab), la subunidad alfa del receptor IL-5 (IL-5Rα; benralizumab) y bloqueadores de Siglec-8 (Lirentelimab). Sus resultados estarán próximamente disponibles.
Estas nuevas moléculas tienen el potencial de estas moléculas para controlar, no sólo la inflamación eosinofílica y los síntomas esofágicos, sino también algunas manifestaciones atópicas concomitantes en estos pacientes, como el asma bronquial, la rinitis alérgica, la poliposis nasal o la rinitis.
También son prometedoras algunas terapias no biológicas administradas por vía oral para la EoE. Entre ellos, los moduladores de los receptores de esfingosina-1-fosfato (S1PR) están siendo evaluados para tratar varias enfermedades inmunomediadas, incluida la enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, y la psoriasis. La seguridad y eficacia de etrasimod (APD334), un ligando selectivo de S1P1R1, S1PR4 y S1PR5, actualmente se está estudiado en pacientes con EoE.