TRATAMIENTO DE LA EII: PRINCIPIOS GENERALES
El tratamiento de la EII depende de varios factores:
- Qué parte del intestino está afectada
- Cuánta extensión del intestino está afectada
- Como de intensos son los síntomas
- Cómo de agresiva es la inflamación en la endoscopia y las biopsias
- Qué otras manifestaciones intestinales o extraintestinales presenta el paciente
- edad del paciente
- etc
PIRÁMIDE DE TRATAMIENTO
De manera general, y aunque es una representación muy simplificada, el tratamiento de la EII se podría representar como una pirámide. Esta pirámide podría constituir una forma clásica de abordaje de la EII que, aunque no es aplicable en todos los casos, si permite clasificar los tratamientos que podrán emplearse en la EII para una proporción relevante de pacientes. En todo caso, tenga en cuenta que el tratamiento de cada paciente es individualizado en función de sus características y las alternativas recomendadas para un paciente podrían no ser apropiadas para otros. En los últimos años han aparecido, y seguirán apareciendo, nuevos tratamientos para la EII cuya posición en esta pirámide aún debe ser bien definida.
De manera general, el concepto tradicional consisten en que cuando más grave o intensa es la enfermedad, más alto en la pirámide (o “más fuerte” ) será el tratamiento a emplear. Sin embargo, existen estudios más recientes que indican que quizás los tratamientos “más fuertes» administrados antes en el curso de la enfermedad pueden conducir a un menor daño intestinal, y resultar más beneficiosos a largo plazo.
¿EXISTE UNA CURACIÓN PARA LA EII?
Actualmente no existe cura para la Enfermeda de Crohn (EC); sin embargo, con el tratamiento médico adecuado, la enfermedad puede mantenerse en remisión.
La colectomía (extirpación quirúrgica del colon) es una cura potencial para la colitis ulcerosa (CU); sin embargo, los pacientes pueden experimentar complicaciones por la cirugía. La curación completa de la enfermedad implicará extirpar tanto el colon como el recto, de manera que se deberá realizar una ileostomía (una salida al exterior de la parte final del intestino delgado, hacia una bolsa pegada a la piel del abdomen). La alternativa de dejar el recto, o incluso parte del mismo para preservar los esfínteres del ano y evitar la ileostomía podría ser preferible por muchos pacientes y es la opción más comúnmente realizada, aunque estos pacientes seguirán teniendo un trozo pequeño de colon que podría necesitar aún tratamiento. En todo caso, la cirugía también tiene sus complicaciones y se suele reservar para circunstancias especiales.
El tratamiento médico para la EC y la CU difiere en varios aspectos, pero el enfoque general y los objetivos del tratamiento son similares en ambas enfermedades.
TERAPIAS DE INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO
Inicialmente, el objetivo del tratamiento farmacológico será reducir la inflamación en su intestino para aliviar los síntomas, tratar un brote activo de la enfermedad e inducir (o provocar) la remisión. A esto se le llama terapia de inducción.
Una vez que su enfermedad esté bajo control, su médico generalmente continuará recetando medicamentos para ayudar a mantener la remisión y prevenir una recaída (recurrencia de la enfermedad con la aparición de nuevos brotes de actividad). A esto se le llama terapia de mantenimiento. Los tratamientos de mantenimiento de la remisión están destinados a administrarse a largo plazo, por lo que deben tomarse incluso cuando el paciente no tenga ningún síntoma y se encuentre bien.
Los medicamentos empleados para la inducción y el mantenimiento pueden diferir, aunque algunos tratamientos de inducción pueden también emplearse como tratamientos de mantenimiento y usarse a largo plazo. Desde hace muchos años se conoce que, tras la inducción de la remisión (tratamiento de un brote), en ausencia de tratamiento, la EII suele reaparecer en un plazo corto de tiempo, dando lugar a nuevos brotes. Es importante, por tanto, el tratamiento de mantenimiento para evitar la aparición de nuevos brotes.
¿QUÉ FACTORES AFECTAN LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO?
- Qué parte del intestino se ve afectada. Ciertos medicamentos están formulados para liberar el fármaco activo en diferentes partes del intestino, en función de la localización de la inflamación.
- Como de grave es la enfermedad. Si es leve a moderada, los brotes pueden tratarse de manera ambulatoria y los medicamentos «más suaves», administrados generalmente por vía oral, pueden considerarse como la primera línea de tratamiento. En un caso de enfermedad grave o en caso de que se presente con complicaciones, es posible que lo ingresen en el hospital para una observación y un tratamiento más minucioso, y menudo se utilizan medicamentos «más potentes» de manera precoz.
- Estilo de vida. Si viaja mucho, además de preferir medicación por vía oral, puede considerar medicamentos inyectables que se auto-administran en lugar de los que se administran por infusiones.
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA LA ENFERMEDAD DE CROHN
El tratamiento para la EC depende en gran medida de qué parte y de qué extensión del intestino se vea afectado.
La inflamación activa generalmente se trata con corticosteroides que reducen la inflamación y el dolor asociada a la misma. La inflamación leve se puede tratar con corticoides más suaves como budesonida. Para el mantenimiento de la remisión conseguida con corticoides se pueden usar inmunosupresores como azatioprina, 6-mercaptopurina o metotrexato, en aquellos casos en los que la EC es más persistente o ante pacientes que presentan factores de riesgo para tener una enfermedad más complicada. Para los pacientes con EC más grave que no ha respondido a los tratamientos habituales se dispone de fármacos biológicos.
En el caso de pacientes en edad infantil otra forma de tratar los brotes de la EC es con «nutrición enteral», una dieta líquida especialmente formulada que se puede tomar en lugar de alimentos, por lo general durante un periodo de hasta ocho semanas. La nutrición enteral exclusiva se usa comúnmente en niños. En los adultos, este tipo de alimento líquido es más probable que se prescriba como suplemento, para asegurar un aporte adecuado de nutrientes, o para restaurar una situación de desnutrición causada por la actividad inflamatoria.
En ocasiones, la EC puede causar obstrucciones en los intestinos o fístulas y, si el tratamiento médico no es eficaz, se puede requerir una cirugía. En una operación llamada resección, se extraen secciones del intestino gravemente inflamadas y se unen los extremos sanos. Algunas personas pueden tener una estenosis o un estrechamiento del intestino. Esto se puede tratar con una operación de estricturoplastia en la que el intestino se ensancha o estira quirúrgicamente. Ocasionalmente, para la EC grave en el colon (intestino grueso) que no responde al tratamiento con medicamentos, se puede recomendar una cirugía para extirpar todo el colon, de manera similar a la colitis ulcerosa. En este caso, es posible que le realicen una ileostomía.
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA LA COLITIS ULCEROSA
El tratamiento de la CU depende de la gravedad de los síntomas y de la extensión de la inflamación a lo largo del colon.
Inicialmente, especialmente si su CU es bastante leve, probablemente lo tratarán con medicamentos 5-ASA como mesalazina o sulfasalazina. También es posible que le administren corticosteroides. Estos medicamentos ayudan a reducir la inflamación intestinal típica de la CU. Una vez que la inflamación activa ha entrado en remisión (la enfermedad se haya estabilizado), generalmente le prescribirán 5-ASA como terapia de mantenimiento para reducir la posibilidad de un nuevo brote.
En casos más graves, como en personas con CU que continúan teniendo brotes frecuentes o síntomas continuos, o cuando los brotes reaparecen rápidamente al reducir la dosis o suspender los corticoides, o cuando la enfermedad es resistente a los corticoides, se pueden recetar medicamentos inmunosupresores, como azatioprina o mercaptopurina. Para la CU más grave, puede ser necesario el tratamiento con esteroides administrados por vía intravenosa (directamente en una vena, a través de un goteo). Si esto no funciona, se le puede administrar otro inmunosupresor llamado ciclosporina, o, con mayor probabilidad, un producto biológico como infliximab.
Si la enfermedad es muy grave y no responde a la terapia médica, su médico puede sugerirle una cirugía para extirpar parte o todo el intestino grueso. Como se ha explicado más arriba, esto podría significar tener una ileostomía y una bolsa en el estoma. Aunque la idea de la cirugía intestinal puede resultar abrumadora, muchas personas descubren que pueden afrontar mejor un estoma o una bolsa que los síntomas de CU complicada que les impedía desarrollar una vía normal.
FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS
Estos medicamentos detienen o atenúan la inflamación típica de la EII. Incluyen:
- 5-ASA (aminosalicilatos): Pentasa®, Salofalk®, Claversal®, Asacol®, Mezavant®
- Corticosteroides, a menudo llamados simplemente corticoides: prednisona (Dacortin®), budenósida (Intestifalk, Entocort®), metilprednisona (Urbasón, Solumoderín ®), etc.
- Inmunosupresores: Azatiopurina (Imurel®), 6-Mercaptopurina (Purinethol®), Ciclosporina (Neoral / Sandimmune®), Metotrexato (metoyect®)
- Biológicos: Infliximab (Remicade®, Remsima®, Inflectra®), Adalimumab (Humira®, Amgevita®, Imraldi ®), Golimumab (Simponi®), Vedolizumab (Entyvio®), Ustekinumab (Stelara®).
- Nuevas moléculas orales moduladoras de la respuesta inmune: Tofacitinib (Xeljanz®)
5-ASA
Los 5-ASA también se conocen como ácidos aminosalicílicos. Están relacionados químicamente con la aspirina y actúan amortiguando el proceso inflamatorio, lo que permite que el tejido dañado se cure.
Hay varios tipos de medicamentos 5-ASA, pero los más importantes son los siguientes:
- sulfasalazina (nombre comercial Salazopyrina®): Además de ejercer efectos antiinflamatorios en el intestino, presenta efectos sobre la inflamación articular asociada a la EII.
- mesalazina (Asacol®, Pentasa®, Claversal®, Salofalk® y Mezavant®). Este 5-ASA viene en diferentes formulaciones que se dirigen a partes diferentes del tubo digestivo. Las tabletas y gránulos de Asacol, Claversal y Salofalk tienen un recubrimiento especial que se disuelve a un cierto pH (acidez) en el intestino. Esto significa que funcionan mejor en la última parte del intestino delgado y el comienzo del colon. Las tabletas y los gránulos de Pentasa actúan en todo el intestino grueso. Los comprimidos de Mezavant liberan su mesalazina a medida que atraviesan el intestino grueso (colon). Existen además formulaciones en supositorios (claversal, pentasa), espuma rectal (clavesal) o enemas (intestifalk) para tratamiento de la inflamación en la parte baja del colon, que es la zona más complicada de alcanzar con medicación administrada por vía oral, y causa de síntomas en ocasiones muy intensos.
El siguiente esquema demuestra las áreas de acción del 5-ASA según la forma de fármaco que se utilice:
Corticosteroides
Los corticosteroides, también conocidos como esteroides, corticoides, o glucocorticoides, pueden ser medicamentos anti-inflamatorios muy eficaces para tratar las partes inflamadas del intestino.
Los corticosteroides son hormonas (sustancias químicas) que las glándulas suprarrenales del cuerpo (que se encuentran en la parte superior de los riñones) producen naturalmente a partir del colesterol. Estas hormonas tienen varias funciones importantes. Ayudan a regular la presión arterial y la descomposición de carbohidratos y proteínas y ayudan al cuerpo a adaptarse al estrés físico. En el tratamiento de la EII, los corticoides son producidos de manera sintética en laboratorios, siendo versiones sintéticas de glucocorticoides naturales que reducen la inflamación y permiten que el intestino se cure.
El sistema inmunológico es importante para combatir las infecciones, pero a veces las células inmunitarias atacan los propios tejidos del cuerpo y desencadenan una inflamación crónica (como la que se encuentra en la EII). Los corticosteroides son uno de los tratamientos más antiguos utilizados en la EII. Actúan reduciendo la actividad de las células en el sistema inmunológico y bloqueando la inflamación.
Es probable que cuatro de cada cinco personas con EII sean tratadas con corticosteroides en algún momento para su enfermedad.
Inmunosupresores
Como sugiere su nombre, los inmunosupresores suprimen (reducen la eficacia) del sistema inmunológico (el sistema de protección del cuerpo contra sustancias nocivas). Son útiles en la EII porque, al hacerlo, también reducen los niveles de inflamación. Empleados a las dosis habituales, generalmente reducen el exceso de actividad del sistema inmune para situarlo en un nivel cercano a la normalidad, no provocando una inmunosupresión relevante. Por este motivo, con frecuencia se les llama “inmunomoduladores” (ya que modulan o normalizan el exceso de función del sistema inmune).
Los principales inmunosupresores utilizados en la EII incluyen:
- azatioprina (Imurel) y mercaptopurina o 6-MP (mercaptopurina)
- metotrexato (metoject)
- micofenolato de mofetilo (cellcept)
- ciclosporina (sandimum, neoral)
- tacrolimus
¿CÓMO SE UTILIZAN ESTOS INMUNOSUPRESORES EN LA EII?
Los inmunosupresores se utilizan principalmente cuando el tratamiento con corticosteroides y 5-ASA no ha logrado controlar la inflamación, o cuando los esteroides no pueden retirarse sin provocar una recaída. Si alguien cuyo tratamiento depende de tomar esteroides comienza a tomar un inmunosupresor también, generalmente puede reducir gradualmente o incluso dejar de tomar los esteroides sin empeorar la inflamación. Esta es la razón por la que los inmunosupresores a veces se denominan medicamentos «ahorradores de esteroides».
Los distintos inmunosupresores actúan de forma ligeramente diferente. Su médico le explicará los beneficios y los posibles efectos secundarios del que le están recomendando. Asegúrese de que conozcan cualquier enfermedad anterior y cualquier síntoma nuevo que note una vez que comience su tratamiento.
Terapia biológica
¿QUÉ ES UN FÁRMACO BIOLÓGICO?
Los medicamentos biológicos están hechos de proteínas y otras sustancias que se encuentran en la naturaleza. Se producen mediante un proceso biológico en lugar de químico; por ejemplo, se pueden crear dentro de células vivas. Los medicamentos biológicos son mucho más grandes y más complicados que los medicamentos químicos normales utilizados en la EII, como los corticoides, los 5-ASA y la azatioprina.
Los medicamentos biológicos se elaboran utilizando organismos vivos, como levaduras, células vegetales o animales modificadas. Las células reciben un gen (un fragmento de ADN) que les indica que produzcan una proteína específica; en el caso de Infliximab, la proteína es el anticuerpo que se dirige al TNF alfa. La célula que contiene el gen se multiplica y produce la proteína biológica que se puede «recolectar». Las células que producen mejor la proteína se identifican y cultivan a escala industrial; estas células especiales se denominan «línea celular» y son exclusivas de cada fabricante. Luego, la línea celular se cultiva en enormes tanques y se recolecta el producto final. Este es un proceso extremadamente complejo y cambios muy pequeños en él pueden dar lugar a cambios muy grandes en el producto final.
Existen muchos tipos de medicamentos biológicos, que se emplean en innumerables enfermedades. Muchos de ellos son anticuerpos o inmunoglobulinas que se unen (y bloquean) ciertas sustancias del cuerpo que promueven la inflamación. De este modo, una de las áreas de mayor utilización de los medicamentos biológicos en Medicina son las enfermedades mediadas por una respuesta inflamatoria exagerada del sistema inmune (entre ellas, las enfermedades reumáticas, algunas enfermedades alérgicas, enfermedades de la piel, y la propia enfermedad inflamatoria intestinal). En la EII los fármacos biológicos se emplean desde hace más de 2 décadas, a lo largo de las cuales han ido incorporándose al tratamiento moléculas nuevas con mecanismos de acción cada vez más específicos. La incorporación de este tipo de fármacos ha supuesto un avance muy significativo en el tratamiento de los pacientes con EII, pues ha permitido que muchos pacientes que hace unas pocas décadas no tenían alternativa de tratamiento puedan hoy tener su enfermedad bajo control.
¿QUÉ MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS SE UTILIZAN EN LA EII?
Hay varios fármacos biológicos diferentes que se utilizan en la EII. Estos son:
Infliximab (REMICADE® y los biosimilares REMSIMA® E INFLECTRA®, entre otros muchos)
Adalimumab (HUMIRA®, IMRALDI®, entre otros muchos)
Vedolizumab (ENTYVIO®)
Ustekinumab (STELARA®)
Golimumab (SIMPONI®)
Infliximab, Adalimumab y Golise denominan «fármacos anti-TNF» porque actúan dirigiéndose a una proteína del organismo llamada TNF-alfa. Esta proteína se encuentra en la sangre de todas las personas como parte de la respuesta del cuerpo a las infecciones. Sin embargo, en las personas con EII, se produce demasiado TNF-alfa y esto provoca una inflamación excesiva. Los fármacos biológicos anti-TNF-alfa reducen de este modo la inflamación.
Vedolizumab, otro fármaco biológico, actúa de forma diferente a los fármacos anti-TNF, porque es un «bloqueador de integrinas selectivas intestinales». Los glóbulos blancos son producidos por el sistema inmunológico para luchar contra las infecciones. Sin embargo, en la EC y la CU, la sobreproducción de glóbulos blancos provoca inflamación: el vedolizumab actúa impidiendo que los glóbulos blancos de la sangre puedan entrar en la mucosa del intestino. Esto significa que el medicamento solo se dirige al intestino, en lugar de a todo el cuerpo, como lo hacen los medicamentos anti-TNF, y potencialmente puede causar menos efectos secundarios.
Otro fármaco biológico, el ustekinumab, tiene un mecanismo de acción diferente y está dirigido contra la interleucina 12 y la interleucina 23. Las interleucinas 12 y 23 son proteínas que circulan en su cuerpo de forma natural. El cuerpo los utiliza para combatir infecciones provocando una respuesta inflamatoria. En la EII, el cuerpo parece producir demasiada interleucina 12 y 23 y esto puede dañar el intestino y provocar la EC y la CU.
Existen varios fármacos biológicos actualmente en investigación, algunos en un estado de estudio muy avanzado, y llegarán a la clínica a lo largo de los próximos años.
¿CÓMO SE ADMINISTRAN LOS MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS?
Los fármacos biológicos actuales no pueden administrarse en forma de comprimidos por vía oral porque, al tratarse de proteínas, el sistema digestivo los digeriría y destruiría el fármaco. Infliximab, Ustekinumab y Vedolizumab se administran mediante perfusión a través de un goteo en una vena del brazo. Tanto el adalimumab como el golimumab se administran mediante una inyección subcutánea (inyección debajo de la piel), ya sea en el muslo o en el abdomen. Recientemente se ha desarrollado una fórmula de Inflixmab subcutánea.
Otros fármacos como Ustekinumab se administran inicialmente por vía intravenosa para inducir la remisión de la enfermedad y, en caso de lograrlo, el tratamiento de mantenimiento se puede continuar con inyecciones subcutáneas periódicas.
Terapia suplementaria
Antibióticos
Se utilizan para tratar y, en algunos casos, prevenir infecciones bacterianas. Suelen utilizarse generalmente en pacientes con enfermedad de Crohn, por ejemplo, cuando existen fístulas o abscesos.
Vitaminas
La parte final del intestino delgado se ocupa de la absorción de la vitamina B12 que se toma con la dieta. Los pacientes con enfermedad de Crohn que afecta a esta parte final del intestino delgado pueden tener, por tanto, dificultades para absorber esta vitamina y sufrir una carencia a largo plazo. La vitamina B12 es necesaria para evitar la anemia y garantizar un correcto funcionamiento del sistema nervioso. Por tanto, si usted presenta enfermedad de Crohn en la parte final del intestino delgado, es probable que su médico le recete inyecciones intramusculares de vitamina B12 (ya que tomada en pastillas por vía oral no podría absorberse adecuadamente).
El ácido fólico es otra vitamina que ayuda al organismo a crear células nuevas. Todas las personas necesitan ácido fólico, y es especialmente importante para las mujeres que desean estar o están embarazadas o durante la lactancia. Algunos tratamientos para la EII pueden reducir la cantidad disponible de ácido fólico, como el metotrexato. Entre los alimentos que contienen ácido fólico se encuentran los vegetales de hojas verdes, y también algunas frutas y verduras. Si no obtiene suficiente ácido fólico a través de los alimentos, o está recibiendo tratamiento con metotrexate, su médico se lo recetará en forma de comprimidos.
Fármacos para tratamiento sintomático
Se utilizan para ayudar a reducir síntomas como diarrea, estreñimiento o dolor, pero no pueden reducir la inflamación. Pueden incluir antidiarreicos, laxantes, antiespasmódicos y analgésicos.
Suplementos nutricionales
Además de su uso para inducir la remisión de la enfermedad de Crohn en niños, los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente los pacientes con enfermedad de Crohn que afecta al intestino delgado, o cualquier paciente con enfermedad de Crohn o Colitis ulcerosa que presenta un brote) puede presentar un riego de desnutrición. Por este motivo, con frecuencia le podrán recomendar tomar suplementos nutricionales, en forma de batidos, que le ayuden a recuperarse y a obtener una dosis extra de algunos nutrientes, como proteínas, vitaminas o minerales. Tenga en cuenta que, salvo en el caso de la nutrición enteral exclusiva en niños con enfermedad de Crohn, los suplementos nutricionales NUNCA DEBEN SUSTITUIR A SU DIETA HABITUAL, sino complementarla para asegurar que usted recibe las calorías y nutrientes necesarios para asegurar su recuperación.
CIRUGÍA EN LA EII
La cirugía juega un papel importante en el tratamiento de la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU): en ocasiones representación una «opción» alternativa a otros tratamientos. Otras veces puede ser la «mejor opción» y, en ocasiones, representa “la única opción” para la enfermedad de algunos pacientes.
La decisión de intervención quirúrgica en la EII es siempre muy importante. Surge de una colaboración entre el paciente con EII, el especialista en EII, el cirujano y los familiares cercanos del paciente.
Tomar una decisión informada sobre las diferentes opciones quirúrgicas, las posibles consecuencias, las ventajas que puede representar frente a no operarse, y el manejo de la EII tras la intervención, tanto en el período posoperatorio como, especialmente, en la vida diaria tras la cirugía, ayuda a reducir las preocupaciones de los pacientes y la posible ansiedad sobre la cirugía.
CIRUGÍA EN LA ENFERMEDAD DE CROHN
Al considerar las opciones quirúrgicas para la EC, se deben tener en cuenta las siguientes expectativas realistas:
- La cirugía de EC no es curativa, pero puede servir para atajar una enfermedad no tratable de otro modo, o para resolver complicaciones de la enfermedad.
- La terapia de mantenimiento a largo plazo seguirá siendo necesaria después de la cirugía a largo plazo, para prevenir la recurrencia posoperatoria y otras posibles complicaciones.
- Los cambios inflamatorios y las anomalías en la arquitectura del tejido en la EC a menudo tienen son parcheadas. Como resultado, la resección quirúrgica de todas las áreas afectadas por EC es difícil.
- La probabilidad de recurrencia posoperatoria (esto es, de que vuelva a aparecer la inflamación en una zona cercana al área operada, previamente sana) son elevadas: Dentro de los 10 años siguientes a una resección intestinal, aproximadamente el 50 % de pacientes vuelve a presentar actividad de su enfermedad. Alrededor del 20% de los pacientes muestran una recurrencia después de dos años, el 30%, después de tres años, y hasta el 80%, a los 20 años. No todas las recurrencias requieren una nueva operación.
- La recurrencia de la enfermedad posoperatoria casi siempre se localiza en la zona previamente operada, o delante del sitio de la anastomosis (unión que hizo en cirujano para “empalmar” el intestino, tras extirpar una zona enferma.
- Las tasas de recurrencia parecen ser más bajas cuando la operación inicial es para aliviar una obstrucción intestinal. Por el contrario, las tasas de recurrencia parecen ser más altas en enfermedades más «agresivas», por ejemplo, enfermedades que involucran ulceraciones, abscesos o fístulas (una comunicación anormal que se forma entre dos asas del intestino o que va desde el intestino a otro órgano)
Se dispone de varias opciones para el manejo quirúrgico de la EC y algunas de ellas pueden requerir más de un procedimiento quirúrgico. Un cirujano de nuestro equipo le informará con detalle de la técnica quirúrgica a realizar.
A lo largo de su vida, los pacientes con EC pueden necesitar varias operaciones, y se estima que entre el 65 % y el 75 % de las personas con enfermedad de Crohn se someterán a una o más operaciones a lo largo de su vida. Por lo tanto, y para evitar que el intestino quede tan corto que comprometa su estado nutricional, las resecciones quirúrgicas suelen ser conservadoras.
COLITIS ULCEROSA
En la consideración de la cirugía en la CU se debe tener en cuenta lo siguiente:
- Aproximadamente entre el 15 % y el 45 % de los pacientes con CU podrán necesitarán cirugía a lo largo de su vida.
- La extirpación del colon y el recto (proctocolectomía) en la CU es una intervención curativa de la enfermedad (al extirparse completamente la mucosa del colon desaparece la opción de nuevos brotes de la enfermedad). Además, la proctocolectomía elimina la posibilidad de malignidad (los factores de riesgo más importantes para el cáncer colorrectal asociado con colitis ulcerosa son la duración más prolongada, la extensión de la enfermedad, la displasia y la presencia de colangitis esclerosante primaria) y proporciona un alivio de los síntomas.
- Más común que quitar completamente el colon y el recto (lo que requerirá necesariamente una ileostomía, o comunicación directa del último tramo del intestino delgado con el exterior a través de la piel), en muchos casos se prefiere mantener el recto (o parte del mismo) y conservar así los esfínteres del ano, evitando la ileostomía definitiva. En este caso, quedará una pequeña porción de mucosa de colon, y la cirugía no será curativa de la enfermedad. Para mantener la continencia de los esfínteres, el cirujano hará una bolsa que permita mantener una cierta cantidad de heces en su interior (llamada reservorio), justo por encima de la anastomosis o unión entre el íleon y el ano. Aunque el paciente puede seguir presentando síntomas, éstos podrían ser más sencillos de controlar con el tratamiento.
- En la CU, las anomalías en el intestino grueso suelen ser mucho más extensas que en la EC. La CU afecta al colon y al recto de forma continua, lo que facilita la resección curativa.
Hay varias opciones disponibles en el manejo quirúrgico de la CU y algunas de ellas pueden requerir más de un procedimiento quirúrgico.
INDICACIONES PARA CIRUGÍA EN LA EII
En la Enfermedad de Crohn
- Indicaciones electivas
- 1.1. Terapia médica fallida
- 1.2. Enfermedad recurrente
- 1.3. Fístula
- 1.4. Absceso abdominal
- 1.5. Estenosis intestinal
- 1.6. Neoplasia maligna/prevención del cáncer
- 1.7. Fallo de crecimiento en los niños.
- Indicaciones de emergencia
- 2.1. Obstrucción intestinal aguda
- 2.2. Peritonitis
- 2.3. Perforación intestinal
- 2.4. Megacolon tóxico
- 2.5. Hemorragia digestiva grave
En la Colitis ulcerosa
- Indicaciones electivas
- 1.2. Fracaso del tratamiento médico
- 1.2. Neoplasia maligna/prevención del cáncer de colon
- 1.3. Manifestaciones extraintestinales graves
- Indicaciones de emergencia
- 2.1 Megacolon tóxico
- 2.2. Hemorragia digestiva grave
- 2.3. Perforación del colon
TRATAMIENTO POST-QUIRÚRGICO EN LA EII
Enfermedad de Crohn
La cirugía para la EC no es curativa, por lo que los pacientes seguirán requiriendo seguimiento para detectar la recurrencia de la enfermedad y tratamiento para prevenirla. Los factores de riesgo para la recurrencia posquirúrgica incluyen:
- Tabaquismo (sus médicos le habrán aconsejado sobre planes para dejar de fumar)
- Cirugías intestinales previas
- Enfermedad con comportamiento de la enfermedad penetrante o fistulizante
- Enfermedad perianal
- Resección extensa del intestino delgado
Se recomienda que todos los pacientes con EII, independientemente de su riesgo de recurrencia y de la presencia de síntomas, se sometan a una colonoscopia entre 6 y 12 meses después de la intervención quirúrgica para averiguar si hay signos endoscópicos de la enfermedad de Crohn. El paciente posquirúrgico debe mantenerse en seguimiento por un especialista para comenzar un tratamiento de mantenimiento cuando se precise y la vigilancia a largo plazo de su enfermedad.
Colitis ulcerosa
La reservoritis es la complicación más común en los pacientes con CU que se han sometido a una colectomía total con preservación de una parte del recto, y la posterior construcción de una anastomosis ileoanal con reservorio. La reservoritis consiste en una inflamación activa de la mucosa en el reservorio ileal. Hasta el 50% de los pacientes con CU que se sometieron a este tipo de cirugía desarrollan al menos un episodio de reservoritis a lo largo de su vida.
Los síntomas de la reservoritis no son específicos y pueden confundirse con una recaída de la enfermedad. Esto incluye mayor frecuencia de las deposiciones y heces más líquidas, calambres abdominales, urgencia defecatoria, tenesmo y molestias pélvicas. Los pacientes que experimentan estos síntomas deben ser explorados con colonoscopia y biopsias para confirmar el diagnóstico.
El tratamiento de la reservoritis depende de si esta complicación es aguda o crónica:
- Reservoritis aguda:
– Antibióticos, como Metronidazol o ciprofloxacino
– Fármacos antidiarreicos para el alivio sintomático
- Reservoritis crónica (>4 semanas de duración):
– Tratamiento antibiótico combinado
– Fármacos anti-inflamatorios
– Combinaciones de probióticos
¿Qué es la enfermedad intestinal inflamatoria?
Diagnóstico de la enfermedad intestinal inflamatoria
Tratamiento de la enfermedad intestinal inflamatoria